Syndrome du défilé thoraco-brachial & Ostéopathie

Définition

Le syndrome du défilé thoraco-brachial (SDTB) ou traversée thoraco-brachial est une pathologie assez courante et pourtant souvent mal connue. Le SDTB désigne une compression nerveuse, parfois veineuse ou plus rarement artérielle au niveau du passage entre le cou et les épaules. Il va se manifester généralement par des gênes ou douleurs dans le membre supérieur avec un engourdissement du bras et de la main, une perte de force et une sensation de faiblesse. Ces manifestations sont généralement déclenchées par la position du membre supérieur, associé avec un élément anatomique compressif et ou postural chez la personne.

Rappels anatomiques

L’enceinte du thorax, dans sa partie supérieure, communique avec l’extérieur par deux orifices, les défilés thoraciques. Ces hiatus constituent des points faibles où s’acharnent des différences de pression importantes et des tensions mécaniques énormes, sur tous les tissus mous qui les protègent et les empruntent.

Le défilé anatomique thoraco-brachial ou encore sterno-costo-claviculaire est la région de transition entre le cou, le médiastin et les membres supérieurs.

Il est compris entre la première côte au niveau latéral et inférieur et la clavicule au niveau antérieur et supérieur.

Latéralement ce défilé est fermé par les articulations sterno-costo-claviculaire et acromio-claviculaire.

A ces limites osseuses s’ajoutent des éléments myo-fasciaux qui cloisonnent cette région, formant ainsi différentes loges pour le passage des éléments vasculo-nerveux.

Dans ce défilé passent donc des éléments vasculo-nerveux importants. Nous trouverons des nerfs issus du plexus brachial, les artères subclavières et les veines subclavières pour les principaux.

Typiquement les artères subclavières gauches et droites montent dans le cou en avant et en latéral de la lordose,  au niveau du bord médial du muscle scalène antérieur. Après leur voyage dans ce muscle, elles descendent latéralement sur le bord latéral du scalène antérieur à la frontière externe de la première côte, au niveau de laquelle elles deviennent les artères axillaires. Il y a beaucoup de variations décrites dans la littérature concernant le trajet des artères subclavières par rapport aux muscles scalènes antérieurs. Celles-ci incluent le passage de l’artère subclavière droite en antérieur, à l’intérieur, ou en postérieur du scalène antérieur. Ces variations peuvent être présentes à cause d’un muscle hypertrophique, d’une tension de ce muscle, ou accompagnant des problèmes de tissu mou comme la présence de bandelettes musculaires fibrosées ou supplémentaires d’origine congénitale.

Cette traversée comprend trois passages successifs, particulièrement vulnérables pour le paquet vasculo-nerveux du membre supérieur. Ainsi nous trouverons :

• le défilé inter-scalénique
• la pince costo-claviculaire
• la poulie coraco-brachiale.

Symptômes du SDTB

Le SDTB se manifeste par différents symptômes. Les symptômes qui lui sont associés sont classiquement divisés en signes vasculaires et neurologiques, une distinction basée sur les structures anatomiques sous-jacentes impliquées.  Des deux,  le signe neurologique est le plus fréquent. Les signes vasculaires impliquent la compression des vaisseaux, le plus généralement l’artère subclavière ou la veine, ou est secondaire à la formation d’un thrombus dans la circulation veineuse.

Les patients présentent en général des symptômes similaires avec des douleurs, des paresthésies, une faiblesse et un inconfort au niveau de leurs membres supérieurs. Ces symptômes seront aggravés par l’élévation du bras ou par une exagération des mouvements de la tête et du cou.

• Les signes neurologiques

Les formes neurologiques sont classées en forme « vraie » associée à un déficit neurologique, présence d’une atrophie musculaire le plus souvent, et en forme neurologique douloureuse, sans déficit neurologique objectivé.

La compression de nerfs de façon chronique est rarement mise en évidence  de manière objective. L’une des manifestations classiques de vrai symptôme neurologique du SDTB est la main de Gilliatt-Sumner, caractérisée par l’atrophie sévère du muscle court abducteur du pouce, ainsi que l’atrophie moins sévère des muscles interosseux et muscles hypothénar du côté homo-latéral. Au-delà de ces signes physiques, le seul test objectif fiable est la mesure de vitesse de conduction du nerf, qui sera réduite à travers les nerfs affectés à une valeur de moins de 85 m/s. Dans les cas avancés de symptômes neurologiques dans un SDTB, des observations communes tendent à montrer une diminution du potentiel sensoriel le long du nerf ulnaire et a diminué le potentiel moteur le long du nerf médian.

Nous pourrons différencier les vrais cas de manifestations neurologiques du SDTB avec des cas contestés. Dans les cas avérés nous observerons des symptômes classiques caractéristiques avec une atrophie du muscle court abducteur du pouce et des formes de paresthésies typiques. Ces symptômes ne seront pas présents dans les cas contestés.

La cause la plus fréquente de cas contestés est le trauma, comme les wiplash injuries résultant d’accidents de voiture. Un patient présentera en général des douleurs dans le cou et dans les bras, souvent accompagnées par des douleurs d’épaules. Ces signes peuvent faire évoquer un SDTB, il faudra alors bien les différencier par l’interrogatoire, les tests cliniques voir par les examens complémentaires.

 Le fait qu’il existe des variations dans la présentation symptomatique de troubles neurologiques associés à un SDTB ajoute une difficulté dans la distinction avec un conflit plus distal du nerf et complique le diagnostic définitif.

• Les signes artériels

Les manifestations artérielles du SDTB résultent généralement de la compression de l’artère subclavière chez des individus lorsque le  bras est maintenu au-dessus de leurs têtes et peut se présenter avec des signes typiques qui sont les symptômes de l’ischémie. Nous trouverons ainsi une douleur, une pâleur, des paresthésies, l’absence de pouls et des extrémités dont la température est mal régulée. La présence d’une côte cervicale ou d’une autre anomalie osseuse est fréquemment rapportée dans ces cas. Ici les paresthésies se manifesteront de manière globale au niveau du membre supérieur concerné, sans trajet précis. Un trajet précis évoque l’atteinte d’un nerf et non d’un vaisseau.

Des signes d’insuffisance vertébro-basilaire, dus à la compression de l’artère vertébrale à son origine, ou des phénomènes de Raynaud peuvent aussi être observés.

 

 

• Les signes veineux

Les manifestations veineuses du SDTB sont souvent la cause d’une thrombose aiguë des veines axillaires chez de jeunes hommes après des exercices vigoureux comme dans les sports de lancer ou ceux qui nécessitent une abduction et flexion complète fréquente de l’épaule tel la natation, le handball, le basket-ball, le golf, le base-ball ou encore le tennis. Dans ces cas, le diagnostic est suggéré par la présence de douleur, d’œdème et de cyanose associés à des signes fonctionnels tels des fourmillements, des sensations d’engourdissements, de lourdeur du membre et de mal-habileté de la main. Un lacis veineux, turgescent peut se dessiner sur l’épaule et l’hémi-thorax correspondant.

De temps en temps, dans le cas de thromboses veineuses chroniques, on peut noter la présence d’une circulation collatérale vaste, mais cette manifestation est bien souvent intermittente, rendant le diagnostic difficile à établir. Pour confirmer une étiologie vasculaire il sera possible de nous aider des ultrasons duplex.

Néanmoins il faut garder à l’esprit que les étiologies vasculaires représentent moins de 5 % des cas de SDTB.

Causes du SDTB

Le SDTB se manifeste par des symptômes plus ou moins similaires chez les personnes mais présente des étiologies multiples.

1 – Les côtes cervicales 

Malgré la complexité de ce syndrome et la multitude de facteurs le prédisposant, c’est la présence de côtes cervicales qui reste la cause la plus fréquente de sa manifestation.

Classification de ces côtes cervicales en quatre catégories:

• • processus transverse hypertrophique de C7
  • côte rudimentaire sans rapports articulaire avec la côte de T1 (première vertèbre thoracique)
  • une côte incomplète connectée à la côte de T1 par une bandelette fibreuse
  • une côte complète cervicale fusionnée avec la côte de T1

2 – Morphotype 

Les patients typiques qui présentent un SDTB sont des femmes jeunes, minces avec un long cou et des épaules tombantes, qui présentent une douleur chronique dans le cou ou les épaules et des paresthésies d’aspect médian dans le bras et dans la main.

Nous pouvons aussi retrouver à l’inverse ce syndrome chez des personnes hypertoniques, hyper musclées, ayant un métier lourd ou sportif dont la discipline entraîne des déséquilibres musculaires.

3 – Muscles scalènes 

Des lésions cicatricielles des muscles scalènes induisant des variations de trajet des nerfs et vaisseaux ont une corrélation évidente avec l’apparition d’un SDTB.

Le muscle scalène antérieur est aussi impliqué dans la distribution des nerfs du plexus brachial.   Ceci est probablement le résultat de la multitude de variations observées entre C5/C6 et le scalène antérieur. Les variations nous trouvons :

• la racine C5 antérieure au scalène antérieur,
• les racines C5 et C6 antérieures au scalène antérieur,
• les racines C5 et C6 dédoublant le scalène antérieur,
• la racine C5 antérieure et C6 passant dans le scalène antérieur
• les racines  C5 et C6 passant par le scalène antérieur, qui était le cas prédominant.

La présence de côtes cervicales concerne 1-6 % de la population générale et se retrouvent approximativement chez 10 % des personnes présentant un SDTB. Dans ces cas, le plexus brachial est généralement formé par les quatrièmes à huitièmes nerfs cervicaux. Cependant, le premier rameau thoracique ventral peut aussi rejoindre le plexus, mais doit parcourir une distance considérable pour cela. En outre, le tronc inférieur du plexus brachial doit prendre le trajet le plus aigu et est ainsi prédisposé à la compression et à la névrite traumatisante.

Une côte cervicale augmente normalement la traversée thoracique. L’artère subclavière, afin de  quitter la cage thoracique et d’aller au niveau axillaire, doit monter à un niveau supérieur. Le fait que cette artère voyagera avec le plexus brachial au-dessus de la côte cervicale ou non dépendra de l’anatomie précise de cette côte anormale. Avec des côtes cervicales droites il y aura moins d’atteintes de l’artère. En outre, quelques cas de côtes cervicales symptomatiques peuvent compresser l’artère scapulaire dorsale car elle résulte de la troisième partie de l’artère subclavière.

4 – Influence de la posture

La posture tient une place non négligeable dans la manifestation du SDTB. Une épaule pendante peut mener à la compression des vaisseaux subclaviers et du plexus brachial entre la clavicule et la première côte. Il a expliqué que la raison de l’épaule pendante proviendrait d’un support musculaire inadéquat de l’omoplate secondaire à des changements dus à la maturation pendant la troisième décennie de vie, menant à un réalignement de la ceinture scapulaire.

 5 – Autres anomalies anatomiques

N’importe quelle anomalie anatomique de la traversée thoraco-brachiale prédispose un patient à présenter un SDTB. Nous pourrons constater que certains cas de SDTB seront liés à des anomalies communes qui incluent des variations dans l’insertion du muscle scalène antérieur ou du muscle scalène moyen, la présence de bandelettes musculaires supplémentaires, des variations dans l’insertion du muscle petit pectoral et la présence de structures neuro-vasculaires qui suivent un trajet atypique.

Nous pourrons aussi constater l’apparition d’un SDTB post-traumatique, suite à des fractures de clavicules ou de premières côtes ayant causées la formation de cals vicieux.

6 – Étiologies fonctionnelles

Elles représentent les dysfonctionnements de membre supérieur ou des déséquilibres au niveau des muscles du cou et de la région de l’épaule, considérés comme responsables. Deux caractéristiques principales sont associées aux causes acquises « fonctionnelles »: l’hypertrophie musculaire qui conditionne le morphotype de la région cervico-scapulaire et le morphotype à scapula abaissée, menant chez quelques patients à un dysfonctionnement du muscle scalène antérieur. Les muscles de la traversée thoracique sont aussi des muscles respiratoires accessoires capables de contractions tonifiantes prolongées en raison de leur haut pourcentage de fibres musculaires de type I. La stimulation chronique de ces muscles augmente le pourcentage de fibres musculaires de type I. Les facteurs impliqués dans cette pathogénie seraient des troubles incluant des phénomènes de stress physiques et mentaux, fréquemment associés aux facteurs psychosociaux défavorables.

Les symptômes de cou et d’épaule sont rapportés chez 45 % des sujets dans certaines professions et sont liés aux mouvements répétitifs et à certaines positions de travail, particulièrement dans les professions exigeant l’utilisation des bras en élévation (coiffeurs, standardistes, chaînes de montage, etc.), avec la tête ou les épaules fléchit antérieurement.

 

 

 

 

Diagnostic Différentiel

 Face aux larges variations et à la non spécificité de la nature des symptômes de présentation typique du SDTB, les cliniciens doivent soigneusement exclure des étiologies neuropathiques spinales et distal cardiaques, pulmonaires, traumatisantes, dégénératives, cervicales, particulièrement dans la population âgée et féminine.

Il faudra aussi exclure le syndrome de Reynaud, une ischémie aiguë, un syndrome du canal carpien qui peuvent se manifester par des symptomatologies évoquant un SDTB.

Traitements

Selon l’étiologie du SDTB les traitements proposés vont pouvoir varier. Parmi ces traitements nous retrouverons :

• La pharmacologie, avec notamment l’injection de toxines botuliques en intra-musculaire,
• La kinésithérapie ou physiothérapie, utilisées principalement pour les étiologies posturales et musculaires. Avec un rééducation adaptée elles permettent souvent d’obtenir de très bons résultats,
• L’ostéopathie, pour libérer les structures composant le défilé thoracique et agir sur la posture, peut aussi obtenir de très bons résultats selon les étiologies,
• La chirurgie, pour l’ablation d’une côte cervicale ou section d’un scalène par exemple. Elle ne sera pratiquée qu’en dernier recours.

Ostéopathie mon amie

Comme nous avons pu voir précédemment, le SDTB est notamment dû à certaines structures, dysfonctionnements ou postures. L’ostéopathe pourra donc travailler sur toutes les zones qui constituent la traversée thoraco-brachiale afin de libérer les structures vasculaires et nerveuses. L’ostéopathie possédant bon nombres de techniques riches et variées, sera à même de vous soulager durablement et sera efficiente sur le SDTP. L’ostéopathe ira investiguer la totalité des causes mécaniques, viscérales, articulaires, musculaires, ligamentaires, vasculaire eu neurologiques et utilisera les meilleures techniques adaptées.

Dans le cas où une côte cervicale est présente, l’ostéopathe pourra aider à libérer la zone mais les résultats seront la plus part du temps moins probants.

Une rééducation avec un kinésithérapeute peut aussi être envisagée pour accompagner le travail effectué avec votre ostéopathe.

 

Guillaume SOLAZ (Ostéopathe D.O, Le Thor – Vaucluse)

Angélique ILLMANN (Ostéopathe D.O, Le Thor – Vaucluse)

Marion WYSOCKI (Ostéopathe D.O, Le Thor – Vaucluse) 

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Avertissement médical & Précautions d’utilisation

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Chaque cas étant particulier, un examen médical est nécessaire pour aboutir à un diagnostic. Si les symptômes persistent ou s’aggravent, il est impératif de consulter un médecin ou le service d’urgences.

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